Sprekers

Programma

Accreditatie

Locatie & Route

Inschrijfformulier Symposium Robotics Summit 3.0

Het online registreren voor Symposium Robotics Summit 3.0 is gesloten. Gelieve onderstaand formulier NIET te gebruiken. U bent van harte welkom om vrijdagochtend 13 oktober onsite te registreren.

Het inschrijfgeld voor het symposium bedraagt € 150,00 (medisch specialisten), € 75,00 (A(N)IOS, verpleegkundig specialisten/physician assistants/operatieassistenten) en € 50,00 (medisch studenten). Bedragen zijn incl. BTW.

Aanspreekvorm:		Mevrouw     De heer
Titulatuur:
Voornaam/-letters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Telefoon:
E-mail:
U bent:		arts a(n)io - artsen (niet) in opleiding verpleegkundig specialist operatieassistent technisch geneeskundige physician assistant student
Specialisme:
Ziekenhuis:
BIG nummer:
Betalingswijze:		Niet van toepassing (aanvinken indien er geen       inschrijfgeld is verschuldigd)
		iDEAL
		Eenmalige machtiging (SEPA)
Tenaamstelling:  Adres:  Postcode:  Plaats:  IBAN nummer:    U kunt hierboven uw IBAN nummer of gewone rekeningnummer invoeren. BIC code:        Selecteer een bank voor uw BIC code. Staat deze er niet bij dan moet u zelf uw BIC code invullen.
Aanvulling/dieetwensen, allergieën:
		Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement. Dit vakje verplicht invullen: anders kunnen wij u helaas niet registeren.
velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden