Inschrijfformulier Multidisciplinaire Masterclass Longkanker

Het inschrijven voor de Multidisciplinaire Masterclass Longkanker is gesloten. We zitten helaas vol. Gelieve onderstaand formulier NIET te gebruiken. Voor meer informatie kunt u mailen naar: patty.borsboom@twohandsevents.nl

Het inschrijfgeld voor dit congres bedraagt nu € 0,00 (incl. BTW) Het inschrijfgeld voor deze cursus bedraagt voor een specialist: € 1300,- en voor een A(N)IO: € 700,-
Dit is inclusief 2 nachten.

Wilt u afwijken van ons programma, mail ons dan via info@twohandsevents.nl

Aanspreekvorm:		Mevrouw     De heer
Titulatuur:
Voornaam/-letters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Telefoon:
E-mail:
U bent:		specialist a(n)io - artsen (niet) in opleiding
Specialisme:
Ziekenhuis:
BIG nummer:
Betalingswijze:		Niet van toepassing (aanvinken indien er geen       inschrijfgeld is verschuldigd)
		iDEAL
		Eenmalige machtiging (SEPA)
Tenaamstelling:  Adres:  Postcode:  Plaats:  IBAN nummer:    U kunt hierboven uw IBAN nummer of gewone rekeningnummer invoeren. BIC code:        Selecteer een bank voor uw BIC code. Staat deze er niet bij dan moet u zelf uw BIC code invullen.
Aanvulling/dieetwensen/allergieën:
		Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement. Dit vakje verplicht invullen: anders kunnen wij u helaas niet registeren.
velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden