Inschrijfformulier Basiscursus Robotchirurgie, ORSI

De kosten voor de cursus bedragen EUR 750,- incl. BTW.
Binnenkort ontvangt u meer informatie over het programma en het hotel waar u verblijft
(registratiekosten zijn incl. diner en overnachting)

Aanspreekvorm:		Mevrouw     De heer
Titulatuur:
Voornaam/-letters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Telefoon:
E-mail:
Huidige jaar opleiding:
Differentiatie:		NVGIC NVCO
Ziekenhuis:
BIG nummer:
Betalingswijze:		Niet van toepassing (aanvinken indien er geen       inschrijfgeld is verschuldigd)
		iDEAL
		Eenmalige machtiging (SEPA)
Tenaamstelling:  Adres:  Postcode:  Plaats:  IBAN nummer:    U kunt hierboven uw IBAN nummer of gewone rekeningnummer invoeren. BIC code:        Selecteer een bank voor uw BIC code. Staat deze er niet bij dan moet u zelf uw BIC code invullen.
Aanvulling/dieetwensen/allergieën:
		Let op: Heeft u geen aanvullingen/dieetwensen of allergieën? Vul dan "nvt" in.
		Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement. Dit vakje verplicht invullen: anders kunnen wij u helaas niet registeren.
velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden