Sprekers

Programma

Accreditatie

Locatie & Route

Inschrijfformulier

*Als u voor deze optie kiest registreert u zich voor het symposium en wordt u lid van de Werkgroep Coloproctologie. U heeft op deze wijze eenmalig uw contributiebijdrage betaald. U ontvangt hierover nog nader bericht van de WCP. De voorwaarden voor het lidmaatschap kunt u terugvinden op de website van de werkgroep Coloproctologie.

Aanspreekvorm:		Mevrouw     De heer
Titulatuur:
Voornaam/-letters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Telefoon:
E-mail:
Specialisme:
U bent:		medisch specialist (lid WCP) € 100,00 medisch specialist (geen lid WCP) € 155,00 medisch specialist (wordt lid WCP) € 145,00 A(N)IO (lid WCP) € 75,00 A(N)IO (geen lid WCP) € 110,00 A(N)IO (wordt lid WCP) € 100,00 verpleegkundig specialist € 75,00 verpleegkundige € 75,00 physician assistant € 75,00 arts-onderzoeker € 75,00
Indien anders:
Ziekenhuis:
BIG code:
		N.B. Indien u geen BIG code heeft, dan kunt u ook uw NVVPO/V&VN/NAPA nummer invullen.
Betalingswijze:		Niet van toepassing (aanvinken indien er geen       inschrijfgeld is verschuldigd)
		iDEAL
		Eenmalige machtiging (SEPA)
Tenaamstelling:  Adres:  Postcode:  Plaats:  IBAN nummer:    U kunt hierboven uw IBAN nummer of gewone rekeningnummer invoeren. BIC code:        Selecteer een bank voor uw BIC code. Staat deze er niet bij dan moet u zelf uw BIC code invullen.
Aanvulling:
		Gaat u akkoord dat wij uw gegevens verwerken conform ons Privacy Statement en Sponsorbeleid. Dit vakje verplicht invullen: anders kunnen wij u helaas niet registeren.
velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden